国外全民健康管理制度对我国的启示综述

摘要：我国全民健康管理体制一直在不断探索，还存在诸多问题，鉴于巴西与我国在卫生系统绩效和医疗保障制度改革中所面临的相似挑战以及美国在全民健康管理建设中都取得良好成效，试图通过对巴西和美国的全民健康管理体制详细的介绍，总结成功经验、吸取教训为我国的全民健康管理体制体系提供经验和思考。

关键词：巴西; 美国; 全民健康管理体制; 启示

我国是拥有最全面医疗保障体系的国家之一，但与20多年来的经济高速增长形成反差，人民收入增加了，生活水平提高了，近半数的老百姓却看不起病了。医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下；体系不健全，医疗资源分配不均，医疗机构重复，重大疾病预防控制任务艰巨和对突发公共卫生事件难以应付；医疗服务体系不适应群众的健康需求；医疗卫生管理体制与人民健康需求不适应；医疗保险的覆盖率过低、强制性不够、预防功能不强等问题一直备受舆论。随着经济的不断增长，人民的健康需求日益增高，我国的全民健康管理制度面临严峻挑战。巴西和美国的健康管理体制都取得了良好成效，虽然这两国和我国的经济、文化、政治等背景不同，但对我国的卫生体制建设有一定的借鉴意义。

一、美国全民健康管理制度的演变

1、演变过程

美国1948年，联邦安全局发表《健康公民》（The Nationrsquo;s Health）开启了健康促进的历史，提出：（1）建立保健系统，制定健康公民保险计划；（2）强调社区行动及合作，制定残疾人重新就业计划；（3）提供精神健康服务，等等。从20世纪70年代起，人们认识到，行为和生活方式的改善在很大程度上受到社会与自然因素的制约，强调以促进健康为中心，政府对国民的健康负有责任，健康促进成为新的公共卫生策略。1971年设立健康教育总统委员会，该委员会1974年提议在卫生、教育和福利部设立健康教育局，负责规划、研究、指导和评价全美的健康教育工作。1976年，卫生信息和健康促进局成立，协调卫生、教育和福利部有关卫生信息与健康促进的所有活动，同年美国国会正式通过《健康信息与健康促进法案》，成为美国政府推动健康促进计划的最高准则。

1979年7月，美国卫生和人类服务部发布了一份报告《健康公民卫生总监关于健康促进和疾病预防的报告》，在报告中提到自年以来，美国卫生事业取得了长足的进步，人口死亡率由17%降到9%，婴儿出生死亡率也降到了历史最低点，各种健康指标良好。但同时政府的健康支出也在以惊人的速度增加，从1960年的270亿美元增长到1978年的1920亿美元，增幅高达700%，健康支出占国民生产总值的比例也由不足6%涨到11%。然而，如此庞大的健康消耗的重点却是在疾病和伤残的治疗上，说明预防措施没有被重视起来。当时预防措施花费仅仅占联邦政府健康总支出的4%。报告针对不同人群，结合美国当时的卫生状况提出了个健康总目标，即健康婴儿、健康儿童、健康青少年、健康成年人和健康老年人，其中每个健康总目标又有若干子目标。这份报告在美国的影响巨大，甚至确立了健康促进和疾病预防在卫生保健领域的地位，引导政府把决策者和公民对健康的视线从治病逐渐转移到预防上来。同时，也开创了“健康公民计划”时代，此后，美国政府每到一个年的开始都会颁布健康促进和疾病预防计划—即“健康公民计划”

2、美国全民健康管理制度的内容

2.1医疗卫生服务的提供模式

美国采用医疗卫生服务共同体（Integrated delivery systems，IDS）的模式，这是一种在发达国家卫生行业占主导地位的组织模式，属于医院联合体（Multi-Hospital System，MHS）的一种重要组织类型。最初的医疗卫生服务共同体起源于70年代中期的美国，为横向整合模式或是多家较大医院的联合体，主要目的是创造规模经济，以及通过联合多家大型医院来占取更大的市场份额。随着医疗卫生行业竞争的加剧，公共卫生部门推行穷人医疗救助计划（Medicaid）和老年医疗保险计划项目（Medicare），以及私人卫生部门实施管理型保健组织，医院承受着来自医疗市场日益激烈的竞争压力。80年代，有698所医院倒闭。面临危机，较大型的医院间纷纷进行联合，与管理型保健组织进行价格竞争，同时实行按人头付费以控制成本费用。医疗卫生服务共同体由1983-1988年间的74家迅速发展到1989-1996年间的190家。尔后，由于医疗卫生行业竞争的白热化，医院间开始尝试纵向整合模式，以求降低成本费用。通过纵向兼并相关的生产服务，医疗卫生服务共同体在较大的范围内，广泛地吸引雇主，并提供全方位的服务，形成一体化的服务流程体系。近年来，由于各级医院和医生间的利益矛盾日渐突出，纵向兼并模式的医疗卫生服务共同体正逐渐减少，取而代之的是更为灵活的松散契约模式。其模式是在一定区域范围内，城市大型医院为核心，由不同等级的社区医院、康复医院、家庭全科医生等医疗机构共同组成，医疗机构仍保持相对独立性，规模较小的医院与大型医院签订合作或转诊合同，中有部分联合体有统一的财政预算、人员培训和数据共享系统。美国的医联体较好地实现了国家社会卫生健康公益性与可及性的目标，帮助有需求的患者双向转诊，节约了医疗卫生资源，提高了患者的就诊满意度。

纵向整合模式的医疗卫生服务共同体特点是以城市大型医院为核心，联合社区医院、康复医院、注册家庭护理机构等各种不同层次医院来提供一系列连续的医疗服务：包括预防保健服务，初级保健（GP），次级保健（门诊服务），三级保健（全科或者社区医院），四级保健（医学中心和专科医院），康复服务（护理院，康复中心），以及长期保健（长期住院中心，家庭保健所）。建立从基本医疗到专科医疗，从科学研究、临床诊断、手术治疗到康复服务，从社区医疗到家庭护理等纵向一体化的服务网络。其中医院与医院之间有很强的互补性，发挥不同等级医院、不同专业特色的优势，使各种卫生资源得到充分有效地利用，并且有严格的逐级转诊制度及作为第三方的保险公司加入。纵向整合的模式通常分为产权所有制经营（即合并为以产权为纽带的医疗集团，联合体内的机构完全失去独立性）、契约式经营（即根据契约履行职责，联合体内的机构保留各自的经营自主权）和其他联网战略等三类。医疗卫生服务共同体旨在建立一个富有竞争力和基于成本-效果之上的医疗保健连续体，为患者提供更加便捷有效的医疗服务。它有以下三方面的作用：首先，可以结束次级保健和三级转诊保健的低效率运营现状及其造成的卫生资源浪费。其次，可以保证初级卫生保健服务得到充分利用。最后，可以提供基于成本-效果的医疗服务，以使得有限的卫生预算资金得到最大化的利用。

2.2健康公民管理计划的实施及评价指标

2.2.1《健康公民计划1990年》

1979年，美国卫生和人类服务部发表了《健康公民：关于健康促进与疾病预防的报告》，宣告开始“美国史上的第二次公共卫生革命”。指出：美国人民健康的进一步改善能够且可以达到不只是增加医疗照顾及经费，而是通过国家重新对于疾病预防及健康促进所做的努力。1980年，美国卫生和人类服务部发布了《促进健康/预防基本：健康公民计划1990年》，该文件号召全体美国人在1990年努力达到三大类（预防性的健康服务、健康防护、健康教育），15个优先项目，226个可检测的量化子目标，并以此作为全国、各州及地方健康促进政策的依据。

表1 健康公民计划1990年